POR OLIVEIRA & FERRAZ ADVOGADOS
Quando falamos em medicamentos “off label” é importante esclarecer que, refere-se ao uso de medicamentos para situações não previstas em sua bula, porém diferentemente dos experimentais, possuem registro sanitário e são comercializados em território brasileiro.
Contudo, para tentarem se eximir da obrigação de fornecer os medicamentos “off label” para tratamento de determinadas patologias, as operadoras impõem cláusula contratual que restringe a cobertura de algumas doenças. Esta cláusula é válida, porém esta prática contraria Súmula do TJ/SP que determina ser abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental, sempre que houver expressa indicação médica.
Em outras palavras, sempre que houver indicação médica para o uso do fármaco, ainda que em sua bula não esteja previsto a indicação do tratamento, é vedado às operadoras negarem o fornecimento e o tratamento indicados pelo médico, esse é o entendimento pacificado pelo TJ/SP, sendo assim, as demandas judiciais que versarem acerca deste tema, são em sua maioria favoráveis ao consumidor/ beneficiário.
O STJ já se manifestou no mesmo sentido, senão vejamos:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. (AgRg no AREsp 345433/PR, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, Data do Julgamento 20/08/2013)
De outro lado, a negativa sob a alegação de ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS, não serve de desculpa para não liberação de cobertura, tendo em vista que referida listagem apresenta rol exemplificativo, ou seja, cobertura mínima obrigatória, não limitando os procedimentos tão somente aos nele relacionados ou listados. No mais, não se pode desconsiderar o estado de saúde do paciente, o risco de agravamento da doença e até mesmo a sua morte.
Desta feita, importante destacar que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe que o acompanha tem condições de escolher, prescrevendo assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
“Autorizar que a operadora negue o tratamento sob a justificativa de que a indicação não está contida na bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo ao paciente enfermo”. (REsp 1721705/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018).
Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado.
De posse de todas essas informações prestadas, bem como, conhecimento da jurisprudência acerca do tema, salientamos que a obtenção de liberação deverá ser levada a juízo por profissional atuante da área, com conhecimentos específicos acerca do direito à saúde.
